ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗ
Η ενδομητρίωση είναι μια καλοήθης χρόνια φλεγμονώδης νόσος η οποία πλήττει έως και το 10% των γυναικών. Τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης, συμπεριλαμβανομένου του κυκλικού πυελικού πόνου, της δυσμηνόρροιας και της δυσπαρεύνιας, μπορεί να επηρεάσουν σημαντικά την ποιότητα ζωής της γυναίκας, τις σεξουαλικές σχέσεις και το χρόνο μακριά από την εργασία, κοστίζοντας δισεκατομμύρια σε δαπάνες υγείας σε παγκόσμιο επίπεδο .
Η ενδομητρίωση εμφανίζεται όταν τμήματα βλεννογόνου (οι ενδομήτριοι αδένες και το στρώμα) του ενδομητρίου μεταναστεύουν σε εξωμήτριες θέσεις.
Υπάρχουν πολλές θεωρίες για την αιτιολογία της ενδομητρίωσης . Η ευρύτερα αποδεκτή είναι η παλίνδρομη εμμηνόρροια, κατά την οποία τα θραύσματα του ενδομητρίου περνούν μέσα από τις σάλπιγγες στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Αυτός ο μηχανισμός δεν εξηγεί όλες τις περιπτώσεις ενδομητρίωσης, ειδικά εκείνες στις οποίες οι βλάβες βρίσκονται σε απομακρυσμένες θέσεις (όπως οι πνεύμονες). Σε μια άλλη θεωρία, ο ενδομητρικός ιστός ταξιδεύει σε έκτοπες θέσεις μέσω αίματος ή λεμφικών διαύλων, παρόμοια με τον τρόπο με τον οποίο μεταναστεύουν τα καρκινικά κύτταρα.
Η ιστοπαθολογική ανάλυση δειγμάτων ιστών που αφαιρούνται χειρουργικά είναι ο χρυσός κανόνας για τη διάγνωση της ενδομητρίωσης
Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να υποθέσουμε οτι υπάρχει η ενδομητρίωση από την παρουσία χαρακτηριστικών συμπτωμάτων – δυσμηνόρροια, χρόνιο πυελικό άλγος, ανωμαλίες της εμμήνου ρύσεως, δυσπαρεύνια, συμπτώματα του εντέρου ή της ουροδόχου με κυκλική εμφάνιση και υπογονιμότητα. Οι μελέτες απεικόνισης (υπερηχογράφημα, MRI) μπορούν επίσης να αποκαλύψουν αλλοιώσεις χαρακτηριστικές της ενδομητρίωσης (π.χ. ενδομητρίωμα). Η ακινησία των πυελικών οργάνων και η ψηλάφηση ή η άμεση οπτικοποίηση των βλαβών στο κολπικό τοίχωμα κατά την εξέταση της πυέλου μπορεί επίσης να υποδηλώνουν ενδομητρίωση. Μερικοί ειδικοί πιστεύουν ότι μια ισχυρή κλινική υποψία υποστηριζόμενη από τα ευρήματα απεικόνισης είναι επαρκής για την έναρξη της θεραπείας.
Η ενδομητρίωση εξαρτάται από τα οιστρογόνα.
Η ενδομητρίωση δεν παρατηρείται πριν από την εμμηναρχή και τα συμπτώματά της βελτιώνονται μετά την εμμηνόπαυση. Η ενδομητρίωση είναι γνωστό ότι πολλαπλασιάζεται σε ένα πλούσιο περιβάλλον σε οιστρογόνα και υφίσταται ατροφία όταν τα επίπεδα των οιστρογόνων είναι χαμηλά. Έτσι, οι ορμόνες που δημιουργούν ένα κυρίαρχο περιβάλλον προγεστερόνης χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης. Τα φάρμακα που καταστέλλουν την ωορρηξία ή τον άξονα υποθάλαμου / υπόφυσης ή αυξάνουν τη διαθεσιμότητα της προγεστερόνης (η οποία προκαλεί ατροφία ή φθαρτοποίηση των ενδομητρικών εμφυτευμάτων), καθώς και οι μη ορμονικοί παράγοντες που παρεμβαίνουν στη νεοαγγειοποίηση μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την συντηρητική θεραπεία.
Οι αγωγές με ορμόνες, οι οποίες περιλαμβάνουν συνδυασμένα από του στόματος αντισυλληπτικά, προγεστερόνη, αγωνιστές (GnRH) και ανδρογόνα], απέδειξαν αποτελεσματικότητα στην ανακούφιση του πόνου που σχετίζεται με την ενδομητρίωση Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα βοηθούν επίσης στη μείωση των επιπέδων προσταγλανδίνης που παίζουν βασικό ρόλο στη δυσμηνόρροια και τον χρόνιο πυελικό άλγος .
Ένας ανταγωνιστής από του στόματος GnRH, elagolix, έχει πρόσφατα εγκριθεί για την ενδομητρίωση.
Χειρουργική θεραπεία της ενδομητρίωσης συνιστάται όταν ο χρόνιος πόνος δεν ανταποκρίνεται στην φαμακευτική θεραπεία, όταν η βαθιά διείσδυση της ενδομητρίωσης έχει ως αποτέλεσμα σημαντική στένωση του εντέρου ή του ουρητήρα ή ως μέρος της διαχείρισης της στειρότητας. Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι συντηρητική ή οριστική.
Χειρουργική εκτομή ή θερμοπηξία η ηλεκτροπηξία ενδομητριωτικών βλαβών βελτιώνει σημαντικά τον πόνο που σχετίζεται με την πάθηση. Για να μειωθεί ο κίνδυνος επανεμφάνισης, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να συνδυαστεί με μετεγχειρητική φαρμακευτική αγωγή . Η λαπαροσκοπική αφαίρεση(ablation) του μητρικού νεύρου και η νευρεκτομή του προιερού είναι άλλες τεχνικές για τη μείωση του χρόνιου πόνου, αλλά με περιορισμένη αποτελεσματικότητα
Οι βλάβες του ενδομητρίου και τα ενδομητριώματα μπορούν να διεισδύσουν σε μη αναπαραγωγικά όργανα, καθιστώντας την θεραπεία δυσχερή. Η ενδομητρίωση μπορεί να διεισδύσει σχεδόν σε κάθε όργανο στο σώμα, αν και οι βλάβες εντοπίζονται συνήθως σε κοιλιακές ή πυελικές περιοχές, συμπεριλαμβανομένης της ουροδόχου κύστης, των ουρητήρων, της ορήθρας, του εντέρου και του ορθού. Οι βλάβες που διεισδύουν> 5 mm κάτω από την περιτοναϊκή επιφάνεια θεωρούνται “βαθιά διεισδυτική ενδομητρίωση”. Τα ενδομητρίωματα (μερικές φορές αποκαλούνται ” σοκολατοειδείς κύστεις”) είναι οι κύστες που αναπτύσσονται στις ωοθήκες μιας γυναίκας με ενδομητρίωση. Τα ασυμπτωματικά ενδομητριώματα που δεν εμφανίζουν ύποπτα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά μπορεί να παρακολουθούνται με απλό υπερηχογράφημα. Η φαρμακευτική αγωγή σπάνια προκαλεί υποχώρηση των ενδομητριωμάτων. Οι κύστες που είναι> 5 cm, εμφανίζονται ύποπτες σε υπερηχογράφημα (διάσπαση της κύστης, θηλώδεις προεξοχές, νεοαγγείωση ), αναπτύσσονται γρήγορα ή προκαλούν πόνο μπορεί να απαιτούν χειρουργική επέμβαση. Για καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, συνιστάται η εκτομή του τοιχώματος της κύστης.
Η υστερεκτομή με ή χωρίς αμφοτερόπλευρη σάλπινγγο-ωοθηκεκτομή μπορεί να θεωρηθεί ως οριστική χειρουργική επέμβαση σε γυναίκες που δεν επιθυμούν πλέον τη γονιμότητα ή / και βρίσκονται κοντά στην εμμηνόπαυση. Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα είναι ανώτερα όταν αφαιρεθούν και οι ωοθήκες. Για να αποφευχθούν οι επιπλοκές του υπο-οιστρογονισμού, μπορεί να χρειαστεί συνδυασμένη θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης μετά την επέμβαση
Η σωστή διατροφή μπορεί να εμποδίσει την πρόοδο της ενδομητρίωσης.
Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής λαμβάνονται συχνά υπόψη στη διαχείριση χρόνιων παθήσεων. Οι διατροφικές αλλαγές και η χρήση συμπληρωμάτων έχουν αξιολογηθεί για τις επιδράσεις τους στον πόνο που σχετίζεται με την ενδομητρίωση. Αυτές οι αλλαγές μπορεί να επηρεάσουν το ανοσοποιητικό σύστημα, παρεμποδίζοντας έτσι την εξέλιξη της νόσου. Τα διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με αυτές τις παρεμβάσεις θεωρούνται χαμηλής ποιότητας, κυρίως λόγω μικρών μεγεθών δείγματος μελέτης.Τα περιορισμένα αποδεικτικά στοιχεία υποστηρίζουν ορισμένα οφέλη από ορισμένα συμπληρώματα (Τριγωνέλλα (Fenugreek), ιχθυέλαιο, βιταμίνη Β1, πιπερόριζα, βαλεριάνα και ψευδάργυρος ) σε σύγκριση με καμία θεραπεία ή θεραπεία με ΜΣΑΦ Σύμφωνα με μια μετα-ανάλυση του 2014, η πρόσληψη καφέ / καφεΐνης δεν επηρεάζει την ενδομητρίωση . Η κατανάλωση ορισμένων διαιτητικών λιπών μπορεί να έχει αντίκτυπο στην ενδομητρίωση. τα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα μακράς αλύσου φαίνεται να μειώνουν τον κίνδυνο. Έχει προταθεί ότι η επαρκής συμπλήρωση βιταμίνης D και η υψηλότερη λήψη γαλακτοκομικών τροφίμων μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο για ενδομητρίωση επίσης. Επιπλέον, τουλάχιστον σε μία μελέτη, ο πόνος που σχετίζεται με την ενδομητρίωση φαινόταν να ανταποκρίνεται καλά σε μια δίαιτα χωρίς γλουτένη.Με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα, τα φρούτα και τα λαχανικά (για τις αντιοξειδωτικές τους επιδράσεις), τα γαλακτοκομικά προϊόντα, ορισμένα είδη λιπών και μια δίαιτα χωρίς γλουτένη μπορεί να βελτιώσουν τη συμπτωματική ενδομητρίωση.
Ωστόσο, μια διατροφή πλούσια σε κόκκινο κρέας και ζαμπόν θα πρέπει να αποφευχθεί. Πρέπει να αναγνωριστεί ότι η βιβλιογραφία σχετικά με τις επιπτώσεις της δίαιτας στα συμπτώματα της ενδομητρίωσης είναι περιορισμένη και απαιτούνται μελέτες για συστάσεις που βασίζονται σε τεκμήρια. Ωστόσο, αυτές οι τροποποιήσεις στον τρόπο ζωής μπορούν να συζητηθούν μαζί με τον ασθενή εκτός από την προσφορά πρότυπων φαρμακευτικών ή / και χειρουργικών θεραπειών.
Η ενδομητρίωση αυξάνει τον κίνδυνο για κάποιους καρκίνους.
Ο κίνδυνος για τον καρκίνο των ωοθηκών, (ο έκτος συνηθέστερος καρκίνος στις γυναίκες), είναι 0,5% -1%. Ο καρκίνος των ωοθηκών, ο οποίος έχει γενετικούς και αναπαραγωγικούς παράγοντες κινδύνου, συνδέεται με πτωχή μακροπρόθεσμη επιβίωση, επειδή τυπικά η διάγνωση γίνεται σε προχωρημένο στάδιο.
Οι γυναίκες με ενδομητρίωση έχουν περίπου 50% αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης επιθηλιακού καρκίνου των ωοθηκών (ιδίως εκ διαυγών κυττάρων , ενδομητριοειδές ή χαμηλού βαθμού καρκίνο πλακωδών κυτταρων LGSCC ). Η μεταβαλλόμενη φλεγμονώδης απόκριση της ενδομητρίωσης μπορεί να εξηγήσει αυτόν τον αυξημένο κίνδυνο. Οι γενετικές μελέτες έχουν επίσης αναφέρει μια σχέση μεταξύ της ενδομητρίωσης και του κινδύνου καρκίνου των ωοθηκών Η χρήση συνδυασμένων από του στόματος αντισυλληπτικών έχει αποδειχθεί ότι μειώνει αυτόν τον κίνδυνο και η ωοθηκεκτομή (τόσο μονόπλευρη όσο και αμφίπλευρη) έχει αποδειχθεί ότι έχει προστατευτικό αποτέλεσμα .
Η υπογονιμότητα είναι κοινή. Η ενδομητρίωση μπορεί να διαγνωστεί σε περίπου το ήμισυ των γυναικών με στείρωση. Με την παρουσία πυκνών συφύσεων που παραμορφώνουν τη πυελική παθολογία, μπορεί να αποδειχθεί σαφής συσχέτιση με τη στειρότητα. Η δυσμενής επίδραση στην ποιότητα των ωαρίων, στη λειτουργία των σαλπίγγων ή στην αλλοιωμένη δεκτικότητα του ενδομητρίου μπορεί να είναι η σύνδεση σε αρκετές περιπτώσεις .
Η υπογονιμότητα δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί μόνο με την φαρμακευτική θεραπεία της ενδομητρίωσης, επειδή οι αγωγές παρεμποδίζουν την ωορρηξία . Η λαπαροσκοπική θεραπεία της ενδομητρίωσης σε πρώιμο στάδιο (Ι ή ΙΙ) βελτιώνει την πιθανότητα αυθόρμητης κύησης. Λαμβάνοντας υπόψη τη συχνότητα εμφάνισης της ενδομητρίωσης και την επίδρασή της στη γονιμότητα, εκτιμάται ότι 30-40 λαπαροσκοπήσεις πρέπει να γίνονται σε ασυμπτωματικές γυναίκες για να επιτευχθεί μια επιπλέον εγκυμοσύνη. Επομένως, παρόλο που η λαπαροσκόπηση δεν συνιστάται κυρίως για την αναζήτηση ενδομητρίωσης σε ασυμπτωματικές στείρες γυναίκες, όταν εντοπίζεται ενδομητρίωση κατά τη διάρκεια της λαπαροσκόπησης, πρέπει να θεραπευθεί άμεσα (προσέγγιση “see and treat”)
Μετα από επιτυχή χειρουργική επέμβαση σε στάδιο ΙΙΙ ή IV ενδομητρίωσης πιστεύεται από μερικούς εμπειρογνώμονες ότι εμφανίζονται αυξημένα ποσοστά εγκυμοσύνης κατα 50%, αλλά αυτό δεν έχει επιβεβαιωθεί σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες .